— С чем связан повышенный интерес эндокринологов к гипокальциемии?
— Актуальность гипокальциемии (снижения уровня кальция в крови) обусловлена ее широкой распространенностью, разнообразием причин и, главное, серьезными рисками для здоровья, которые могут приводить к угрожающим жизни состояниям и долгосрочным осложнениям. Проблема часто остается недооцененной, поскольку на ранних стадиях это патологическое состояние может протекать бессимптомно.
Кальций — наиболее распространенный минерал в организме человека. Он играет важную роль в работе сердца, мышц, нервов и других органов, а также необходим для роста и поддержания здоровья костей и зубов.
— В чем особенности фосфорно-кальциевого обмена и почему о них важно знать клиницисту?
— В отличие от многих обменных процессов, в регуляции фосфорно-кальциевого обмена участвуют сразу три гормона. Прежде всего — паратиреоидный гормон (ПТГ, паратгормон, паратирин), основной регулятор фосфорно-кальциевого обмена. ПТГ синтезируется и секретируется околощитовидными железами (ОЩЖ) в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке крови. Гипокальцемия стимулирует синтез и секрецию ПТГ. К другим факторам, влияющим на продукцию ПТГ, относятся витамин D, фосфор и магний.
В костях ПТГ повышает костную резорбцию и высвобождение кальция и фосфора в кровоток. В почках ПТГ повышает реабсорбцию кальция и снижает реабсорбцию фосфора. В проксимальных канальцах почек ПТГ стимулирует 1α-гидроксилазу, которая ответственна за образование активной формы витамина D — 1,25(ОН)2 D (кальцитриола).
Кальцитриол — второй важный гормон регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Он главным образом воздействует на кишечник и повышает всасывание кальция и фосфора из продуктов питания и лекарственных препаратов.
Повышение уровня кальция в крови снижает синтез и секрецию ПТГ, снижает активность гидроксилирования 25(ОН) витамина D и переход его в активную форму, стимулирует парафолликулярные клетки щитовидной железы, что приводит к высвобождению кальцитонина — третьего гормона регуляции фосфорно-кальциевого обмена. Кальцитонин подавляет костную резорбцию и повышает экскрецию кальция почками.
Нарушения этих процессов приводят к развитию гипо- или гиперкальциемии и связанных с ними симптомов и осложнений.
Поскольку среди проявлений гипокальциемии есть симптомы и заболевания не только в эндокринологии, но и в смежных областях (кардиологии, неврологии, офтальмологии и пр.), знание минерального обмена важно для любого врача.
— Насколько часто нарушения фосфорно-кальциевого обмена встречаются в практике врача? Какое место принадлежит наследственным и идиопатическим формам гипокальциемии?
— По данным полномасштабных скрининговых проектов НМИЦ эндокринологии совместно с Минздравом РФ в 2024—2025 годах, частота гипокальциемии составила 26,4% в здоровой популяции.
Нарушения минерального обмена — одна из трех самых частых причин обращений к эндокринологам. Но поскольку симптомы гипо- и гиперкальциемии разнообразны, пациенты могут обращаться к врачам других специальностей, например, кардиологам из-за нарушения ритма на фоне гипокальциемии, поэтому необходима настороженность в отношении выявления патологии фосфорно-кальциевого обмена.
Частые причины гипокальциемии — дефицит витамина D, недостаточное потребление кальция, а также гипопаратиреоз — эндокринное заболевание, при котором ОЩЖ производят мало ПТГ. Чаще всего гипопаратиреоз бывает послеоперационным и развивается при непреднамеренном удалении ОЩЖ во время операций на органах шеи. Гораздо реже (около 10—15%) встречаются наследственные формы гипопаратиреоза.
В случае, когда причина гипокальциемии не установлена, мы говорим об идиопатической гипокальцемии. Важно отметить, что для определения тактики лечения должны быть приняты все меры по уточнению причин заболевания. В случае идиопатического гипопаратиреоза для этого необходимы генетические исследования.
— Как клинически проявляется гипокальциемия?
— Она может проявляться клинически в виде покалывания и онемения вокруг рта, а также в руках и ногах; судорог, подергиваний или скованности мышц; ощущения «внутренней дрожи»; немотивированной усталости и слабости.
Когда уровень кальция в крови долго остается низким, это может стать причиной развития таких заболеваний и состояний, как депрессия, ухудшение памяти и концентрации внимания, патология зубной эмали, проблемы со зрением (развитие катаракты), нарушения сердечно-сосудистой системы (нарушение сердечного ритма, «перебои» в работе сердца).
— Какой уровень кальция принят за норму?
— В норме уровень общего кальция сыворотки крови должен быть в диапазоне 2,1—2,55 ммоль/л. Уровень ионизированного кальция крови — в диапазоне 1,03—1,29 ммоль/л.
— Какие причины вызывают снижение уровня этого иона в крови?
— Причины гипокальциемии можно разделить на ПТГ-зависимые, витамин D-зависимые и другие.
К ПТГ-зависимым в первую очередь относится гипопаратиреоз, при котором низкий уровень кальция сочетается с низким уровнем ПТГ. Гипопаратиреоз в 75—80% случаев — это последствие операции.
Среди наследственных причин гипопаратиреоза во взрослой популяции наиболее часто встречается аутоиммунный гипопаратиреоз (нередко в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа) и аутосомно-доминантная гипокальциемия. Среди детей гипопаратиреоз может встречаться в составе наследственных синдромальных форм (к примеру, синдром Ди Джорджи (синдром делеции 22q11.2).
Псевдогипопаратиреоз — другое наследственное заболевание, входящее в группу нарушений инактивации сигнального пути ПТГ/ПТГ-подобного белка, при котором при повышенном уровне ПТГ наблюдается гипокальциемия. При псевдогипопаратиреозе нарушение минерального обмена, как правило, — не единственное проявление заболевания.
Наиболее частая витамин D-зависимая причина гипокальциемии — дефицит витамина D, который развивается из-за недостаточной инсоляции и поступления его с пищей. Среди витамин D-зависимых причин также можно отметить ухудшение гидроксилирования витамина D из-за заболеваний печени и почек, а также различные редкие наследственные заболевания.
К другим причинам гипокальциемии можно отнести влияние ряда лекарственных препаратов. Так, бисфосфонаты и деносумаб обладают выраженным гипокальциемическим эффектом.
Причиной гипокальциемии могут быть недостаточное поступление кальция в организм (строгие веганские диеты, голодание, недостаток молочных продуктов) или нарушение всасывания, синдром мальабсорбции (целиакия, болезнь Крона, резекция тонкого кишечника, хронический панкреатит с недостаточностью ферментов).
— Какая роль при гипокальциемии принадлежит метаболизму витамина D?
— Дефицит витамина D — одна из частых причин гипокальцемии. Это жирорастворимый витамин, который в основном синтезируется в коже под действием ультрафиолетового облучения, — так организм получает от 50 до 90% витамина D. Остальное поступает с пищей. Несмотря на то, что для синтеза оптимального количества витамина D требуется всего 20 минут солнечного света в день (при условии попадания солнечных лучей не менее чем на 40% открытых участков кожи), недостаточная инсоляция — одна из самых распространенных причин этого состояния. К другим относятся, например, синдром мальабсорбции, а также хроническая печеночная или почечная недостаточность. Дефицит витамина D может снижать всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте, приводя к хронической гипокальциемии с риском развития вторичного гиперпаратиреоза, остеомаляции и остеопороза.
Витамин D, который поступает в организм человека из продуктов питания и в виде пищевых добавок, а также образуется в коже при инсоляции, биологически инертен. Для активации и превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D, кальцитриол] в организме он должен пройти два этапа гидроксилирования. В результате первого этапа, который происходит в печени, нативный витамин D превращается в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D], также известный как кальцидиол. Второй этап гидроксилирования происходит преимущественно в почках с участием фермента CYP27B1 (1α-гидроксилазы), и его результатом становится синтез физиологически активного D-гормона, 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D] или кальцитриола. Нарушение активации витамина D также приводит к развитию гипокальциемии.
— Рекомендовано ли рутинное назначение активных метаболитов (альфакальцидол, кальцитриол) для коррекции дефицита витамина D? Какие показания для их назначения?
— Когда мы говорим о дефиците или недостаточности витамина D, то имеем в виду уровень 25(ОН)витамина D в сыворотке крови. Это общепризнанный маркер для оценки статуса витамина D, так как представляет собой основную циркулирующую форму витамина D с временем полужизни порядка 2—3 недель, а также отражает как поступление витамина D с пищей и нативными препаратами витамина D, так и его синтез в коже под воздействием УФ-облучения.
При лечении дефицита/недостаточности витамина D предпочтение отдается форме D3 (колекальциферол), которая обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений 25(OH)витамина D в сыворотке крови.
Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) не влияют на уровень 25(ОН)витамина D и не используются для коррекции дефицита или недостаточности витамина D. Показанием для их назначения служат ситуации, при которых метаболизм витамина D может быть нарушен: коррекция гипокальциемии при гипопаратиреозе и псевдогипопаратиреозе, вторичный гиперпаратиреоз на фоне терминальной почечной недостаточности.
— Во время беременности из-за развивающегося плода потребность в кальции и фосфоре возрастает (особенно в III триместре). Высока потребность новорожденного в адекватном обеспечении кальцием и в период грудного вскармливания. Насколько остра проблема гипокальциемии у женщин во время беременности и лактации? Достаточно ли в это время рекомендовать им только богатую кальцием диету?
— Проблема гипокальциемии у беременных и кормящих женщин достаточно остра, хотя истинная гипокальциемия встречается не так часто. Ее главная опасность — в потенциально серьезных последствиях для здоровья матери и ребенка. Полагаться только на диету в этот период недостаточно, и большинство экспертов сходятся во мнении о необходимости дополнительного приема препаратов.
Препараты кальция имеют значительный потенциал в снижении неблагоприятных гестационных исходов, в том числе за счет уменьшения риска развития гипертензивных нарушений во время беременности. Как известно, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия осложняют около 10% всех беременностей и ассоциируются со значительным риском преждевременных родов — основной причины ранней неонатальной заболеваемости и смертности.
В России рекомендуемая суточная доза кальция для беременных составляет 1000 мг/день. Прием той или иной формы кальция часто сопровождается добавками витамина D3, потому что известно, что до 90% всасывания кальция зависит от витамина D3.
— В 2018 году в НМИЦ эндокринологии началась работа по созданию реестра пациентов с гипопаратиреозом, включая случаи редких наследственных синдромов. Как она продвигается?
— В 2020 году этот проект был трансформирован в формат всероссийской базы данных клинико-эпидемиологического мониторинга пациентов с хроническим гипопаратиреозом с возможностью дистанционного доступа. Сейчас база данных включает динамически обновляемые сведения о более 1900 пациентах из 81 региона. Это сопоставимо с отдельными ведущими зарубежными базами данных по этому заболеванию и даже превышает их.
