По словам председателя Комитета ACOG по клиническим рекомендациям в гинекологии Доктора Кэтрин Кансино, обновленное руководство охватывает новейшие данные о рисках системной гормональной терапии, включая препараты, которые появились на рынке только после выхода предыдущей версии рекомендаций в 2014 году.
«Лишь за последние пару лет мы накопили достаточно доказательств, чтобы изменить или уточнить рекомендации», — отметила Кансино. Она добавила, что большая часть научной базы осталась такой же, как и в предыдущем руководстве, однако за последние несколько лет стали доступны новые препараты.
Новые данные включают сравнение трансдермальных эстрогенов с пероральными или конъюгированными эстрогенами, а также недавно появившуюся комбинацию эстрогена и базедоксифена. В рекомендациях также рассматриваются два негормональных агониста рецепторов нейрокинина — фезолинетант и элинзанетант, которые были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в 2023 и 2025 годах соответственно.
Ключевые положения статьи
- В обновленные рекомендации по менопаузе добавлены новые препараты: трансдермальный эстроген, эстроген-базедоксифен, фезолинетант, элинзанетант.
- Охватываются вазомоторные симптомы, нарушения сна и настроения; руководство не ограничивается только приливами.
- Включена информация о биодобавках и экстемпоральных препаратах; поддерживается индивидуальный подход к выбору терапии.
- При принятии клинических решений следует учитывать сердечно-сосудистые риски, риск рака молочной железы, противопоказания, доступность препаратов и страховое покрытие.
- Негормональные агонисты рецепторов нейрокинина могут помочь женщинам, которым противопоказана гормональная терапия.
Эти два препарата «меняют правила игры для женщин, которые не могут принимать гормоны, поскольку не всем подходят другие негормональные альтернативы, а эти средства весьма эффективны», — заявила Доктор Нанетт Санторо, профессор акушерства и гинекологии Медицинской школы Университета Колорадо в Ороре. Санторо не принимала участия в разработке новых рекомендаций.
Новые клинические рекомендации также включают информацию о биодобавках и экстемпоральных препаратах, которая ранее выделялась в отдельные руководства.
Новое руководство «позволяет нам применять индивидуальный подход к пациенткам и вести более предметные беседы, поскольку вариантов стало гораздо больше», — отметила Кансино. Однако она добавила, что «наличие множества вариантов не означает, что они доступны всем», так как это зависит от вопросов доступности, страхового покрытия и наличия противопоказаний.
Доктор Стефани Фобион, директор Центра женского здоровья клиники Мэйо в Джексонвилле (штат Флорида) и медицинский директор Общества по изучению менопаузы (The Menopause Society), сказала, что особенно высоко оценивает тот факт, что обновленное руководство не ограничивается только купированием приливов.
«Оно также включает нарушения сна и настроения, что невероятно полезно, поскольку во многих рекомендациях обсуждаются только гормоны от приливов», — подчеркнула Фобион. Она также выразила радость по поводу того, что в новом руководстве рекомендации не разделены на уровни, как это делают некоторые другие медицинские общества. По ее словам, такое ранжирование может подтолкнуть менеджеров по льготному обеспечению лекарствами и страховщиков к решениям, которые могут иметь непредвиденные последствия для доступности и стоимости лечения.
Единственное, чего Фобион хотелось бы видеть больше в новом руководстве, — это информация о том, как проводить оценку рисков и как она влияет на принятие клинических решений.
Руководство весьма уместно затрагивает оценку сердечно-сосудистых рисков и риска рака молочной железы, а также упоминает различные калькуляторы, «но в нем нет практической информации о том, что делать с результатами этих расчетов», — отметила Фобион. Тем не менее, она считает эти рекомендации отличной отправной точкой для многих медицинских работников.
«Это просто фантастика, потому что документ дает ориентиры врачам, которые, возможно, не чувствуют себя уверенно в вопросах ведения пациенток в менопаузе и хотят знать, с чего начать», — сказала Фобион. «Сложности для врачей начинаются тогда, когда у пациентки нет противопоказаний, но, возможно, есть некоторые факторы сердечно-сосудистого риска, или ее мать болела раком молочной железы. Именно из-за необходимости принимать такие сложные решения ведение менопаузы не является шаблонным, черно-белым алгоритмом».
По ее словам, нюансы, связанные с индивидуализацией лечения для каждой пациентки, могут представлять определенные трудности.
Руководство — это еще один ресурс, который врачи могут использовать, чтобы помочь пациенткам сориентироваться во все более запутанном информационном поле, когда речь заходит о понимании терапии в период менопаузы, считает Санторо.
«Мы живем в разобщенном обществе, и ситуация с гормональной терапией ничем не отличается», — сказала она, отметив, что это может быть поляризующей темой, тогда как в реальности «все является компромиссом». У каждого варианта есть свои риски и преимущества, и врачи играют важную роль в том, чтобы разъяснить их пациенткам.
«Представить это в правильной перспективе с опорой на достоверные медицинские данные становится все труднее, потому что женщин среднего возраста буквально подвергают ковровым бомбардировкам информацией, часть из которой качественная, а часть — крайне низкого качества и носит хищнический характер», — подчеркнула Санторо.
Ее совет врачам, пытающимся лавировать в этом болоте, — «сохранять спокойствие и продолжать работать» при общении с новыми пациентками.
«К тому моменту, когда к вам приходит пациентка, начитавшаяся того или иного инфлюенсера в социальных сетях, у нее уже сформировалась эмоциональная связь, отношения с этим человеком, которые предшествовали вашему визиту», — отметила Санторо, тогда как вы, врач, можете быть для нее незнакомцем.
Одна из ее любимых фраз при обсуждении с пациентками того, что они увидели или услышали в интернете, звучит так: «Разве это не звучит слишком хорошо, чтобы быть правдой?». Один лишь этот вопрос во многом помогает пациентке задуматься о том, насколько достоверна услышанная ею информация.
По словам Санторо, также крайне важно направлять пациенток на различные сайты, основанные на принципах доказательной медицины. Вместо того чтобы указывать только на один источник, она рекомендует им изучать информацию о менопаузе от Американской коллегии акушеров и гинекологов, Эндокринного общества (The Endocrine Society), Общества по изучению менопаузы (The Menopause Society), Международного общества по менопаузе (International Menopause Society) и врачей-инфлюенсеров, придерживающихся принципов доказательной медицины, таких как Доктор Джен Гантер.
